A-Z ELEKTRO květen/červen 2014

květen/červen 2014 | A-Z ELEKTRO | 87 ZDRAVOTNICTVÍ-PREVENCE současných schválených postupů plánuje výkon na základě znalosti histologie ložiska, které má odstranit, k diagnostickému standardu však také patří detailní popis ložiska, jeho vztah k okolním strukturám, také popis spádových lymfatických oblastí. Mnohdy si stadium nálezu vyžádá jiný léčebný postup – prvotní zařazení chemoterapie. Rozvaha, zda se se přikročí k tomuto režimu léčby se také odvíjí od znalosti histologického původu ložiska a jeho histochemických charakteristik, které jsou určovány z jedněch vzorků odebraných při tzv. „core“ biopsii – speciální techniky odběru vzorku z podezřelého ložiska v prsní žláze. Biop- tické odběry podezřelých ložisek v prsní žláze se v průběhu 90tých let a zejména po roce 2000 staly zcela standardními metodami prováděnými ve všech akreditovaných centrech v ČR, jejichž adresy jsou uvedeny na oficiálních stránkách screeningu nádorů prsu www.mamo.cz Core biopsie je standardním výkonem v diagnostice prsu Biopsie, kterou také někdy nazýváme intervencí v prsní žláze, se nejčastěji provádí za kontroly ultrazvuku, došlo však také k rozvoji biopsie kontrolované mamograficky. Jaký je mezi nimi rozdíl ? Biopsie je vždy provedena za kontroly té metody, která ložisko objevila. Pokud se dá ložisko zobrazit v obou základních metodách: v mamogra- fii i v ultrazvukové obraze, volí se vždy jednodušší metoda, a tou je bezesporu biopsie za ultrazvu- kové (sonografické) metody. K odběru tkáně core technologií se používají speciální odběrová děla, do kterých se vkládají dvouplášťové odběrové jehly na jedno použití. I ve vývoji těchto malých přístrojů došlo přímo k revo- luci. Pamětníci ještě vzpomínají na tzv. „tru-cut“ jehly, které někdy pronikaly do žlázy snadno, jindy prakticky nikoli, a pokud byl dokonce odběr veden z ruky bez kontroly zobrazení, nebylo jisté, jaká struktura žlázy vlastně byla odebrána. Mecha- nické tru-cut jehly byly nahrazeny automatickým bioptickým dělem, které vystřelí kvalitní odběro- vou jehlu velkou rychlostí a s velkou přesností. Erudovaný lékař běžně odebere tkáň z podezřelého ložiska o velikosti 3-5mm, což odpovídá zobrazova- cím možnostem ultrazvuku. Při biopsii prováděné za kontroly ultrazvuku žena leží pohodlně na zádech, místo vstupu odbě- rové jehly lékař umrtví anestetikem. V kůži pak provede minimální ranku, kterou vsune špičku odběrové jehly pod kůži. V ultrazvukovém obraze se dobře viditelný hrot jehly posouvá k okraji podezřelého ložiska, po spuštění zajišťovacího mechanismu pronikne jehla rychle do ložiska a odebere malý, ale dostatečný váleček tkáně. K dobrému vyhodnocení jsou zapotřebí obvykle tři vzorky z různých částí ložiska. Biopsie nebolí. Některé ženy vnímají nepříjemný fakt, že se výkon odehrává přímo na prsu, nejprve s obavou, posléze však vyjadřují údiv , že to vlastně „nic nebylo“. Vakuové stereotakticky naváděné biopsie jsou vyšší školou mamární diagnostiky Za kontroly mamografického zobrazení se provádí nejčastěji odběr tkáně s tzv. mikrokalcifikacemi, drobnými depy vápníku, které mohou signalizovat změny povrchové výstelky mlékovodů nebo dokonce již přítomnost nádorových buněk. Mikrokalcifikace nejdou zobrazit ultrazvukem. Pokud se v mamogra- fickém obraze objeví křehké shluky drobných bílých puntíků, jako by se vysypalo trochu pudru , může jít o průkaz neinvazivního zhoubného nádoru, což je ve většině případů optimistický stav, který je v lékařské terminologii popisován názvem „in situ“ nádor. Přesnost odběru tkáně s mikrokacifikacemi za mamografické kontroly, je vysoká, přestože velikost mikrokalcifikací je nezřídka jen desetina milimetru. Biopsie se provádí na znehybněném prsu a většinou s vakuovou technologií. Stereotak- tický navaděč, který je spojený přímo s mamogra- fem, dovede odběrovou jehlu do cíle s přesností na milimetr. Vzorek tkáně je pomocí vakua (podtlaku) vtažen do odběrového okénka jehly, odstraněn rotujícím mini-nožíkem a opět s pomocí vakua vysu- nutý do části jehla, která zůstává vně prsu. Stejně jako při core biopsiích pod ultrazvukem, ani zde žena nepociťuje bolest, místo je vydatně umrtvené. Nejvíce ženu obtěžuje fakt, že odběr probíhá přímo před jejím zrakem. Dobrý průběh výkonu biopsie pak velmi záleží na zdravotním personálu, na komunikaci a příjemné atmosféře, ve které se výkon provede. Pracoviště, která provádějí výkony vakuové stereotaktické biopsie často, nemají s jejich prove- dením problém a jejich pacientky prakticky vždy ohodnotí proběhlou situaci oním: „Nevím, proč jsem se obávala, vždyť to nic nebylo“. Existují speciální mamografy, které jsou vyvinuty jen pro odběr tkáně z prsu. Umožňují ženě ležet při výkonu na břiše, prs volně visí v otvoru lehátka. Žena necítí bolest, ani průběh odběru nevidí. Tyto „prone table“ přístroje jsou zatím pro běžná pracoviště nedostupná, jejich cena je tak závratná, že se pracovišti vlastně nikdy nemůže podařit je splatit. Pacientky snáší biopsii velmi dobře, pokud vědí, proč byla biopsie provedena a také pokud jsou předem informovány o tom, jak bude biopsie pro- bíhat. Poučená žena lépe spolupracuje, nebojí se. Po skončení výkonu dostane žena informaci o mož- ných pozdnějších komplikacích. Nejsou závažné. Může se objevit vyšší citlivost v místě odběru nebo podkožní krvácení. Pacientka dostane telefonní číslo, na kterém může eventuální potíže konzultovat. Vakuové stereotaktické biopsie provádí pouze několik center v ČR. Podmínkou je vysoká erudice lékařů a ostatních zdravotníků. V akreditovaném screeningovém pracovišti BREAST UNIT PRAGUE, Mamma centrum Háje se provádějí všechny typy intervenčních výkonů na prsní žláze, tedy včetně vakuových biopsií. V posledních dvou letech jsme na našem pracovišti nezaznamenaly žádné význam- nější opožděné obtíže. Po výkonu odcházejí ženy domů až tehdy, pokud se cítí dobře a místo vpichu nekrvácí. Samozřejmě s nimi zůstáváme v kontaktu. Cílené odběry tkáně zcela změnily diagnostiku prsní žlázy a návazné léčebné postupy. Předně: významně ubyly zbytečné chirurgické výkony, které jsou spojené s celkovou narkózou. Díky označování operačního pole se významně zvedly počty požado- vaných prs záchovných výkonů. Ztráta prsu, tolik obávaná ablace, která byla v dřívějších dobách jedi- ným chirurgický výkonem, se dnes provádí pouze ve zcela nezbytných případech, nebo když si to žena z různých důvodů přeje. Označení operačního pole je cestou k výkonům zachovávajícím prs Označování operačního pole je další současnou významnou „intervenční“ metodou, která se po roce 2000 rozvinula a běžně užívá. Přestavme si situaci, že je při screeningové mamografii u ženy bez klinických příznaků nalezeno podezřelé ložisko. Biopsií se ověří jeho zhoubná povaha, K prudkému rozvoji biopsií přispěl skokový rozvoj ultrazvukové techniky.